Bulletin d�inscription

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Adresse :������������������������.T�l. :�������.

Licence N� :������. Club :��������������Ligue:������..

�mail :..............................................................

A envoyer � : Eric BLEZEL� 8, rue du Mitan � 62910  EPERLECQUES

Accompagn� du montant de l�inscription � l�ordre de : Echiquier Audomarois  

Ou, par e-mail :  [email protected]

nota : l'inscription par e-mail ne sera valide qu'� r�ception du montant des droits d'inscription.